Formulaire - devis prévoyance - myassur.fr

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L'assuré

Titre

Madame Mademoiselle Monsieur

Nom

Prénom

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E-mail

Date de naissance

Profession

Régime social

état civil

Marié

Union libre

Veuf ou veuve

Célibataire

Divorcé

Info complémentaire

Valeur de la garantie

1 : 15 jours maladie

2 : 31 jours maladie

Durée du paiement

12 mois 24 mois 36 mois 48 mois

Montant de l'indemnité journalière

16 €

24 €

32 €

34 €

40 €

50 €

60 €

80 €

90 €

100 €

104 €

112 €

Rente invalidité en cas d'accident grave

Oui Non

Doublement du capital décès

Oui Non

Type de convention collective ou rattachement à son activité

numéro de la convention ou ex btp, bureau d'étude.

Revenu annuel

€

Sécurité

Sécurité anti-robot :

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