Formulaire - automobile professionnel - myassur.fr

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Champs obligatoires

Véhiculier

Marque

Modèle

Finition

Carburant

Diesel

électrique

Essence

Hybride

Date de mise en circulation

Immatriculation

ex aa-111-aa ou 123xx11

Type de parking

Garage fermé

Parking fermé

Box

Parking ouvert

Dans la rue

êtes-vous assuré actuellement

Oui Non

Quel est le montant mensuel de la prime d'assurance actuellement

€

le montant de la prime actuel

Entreprise

Aviez-vous été résiliée pour défaut de paiement

Oui Non

Type d'entreprise

Nom de l'entreprise

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone fixe ou mobile

E-mail

Siret de l'entreprise

Nom du gérant

Prénom du gérant

Date de naissance

Date du permis de conduire

Bonus ou malus

mettre par exemple 0.50 si vous avez 50% de bonus.

Aviez-vous fait l'objet d'un retrait de permis pour alcoll ou drogue

Oui Non

Nombre de sinistre

5 1 2 3 4 0

Date du premier sinistre

Date du deuxième sinistre

Message pour le service commercial

Sécurité

Sécurité anti-robot :

Veuillez résoudre le calcul suivant : 3 + 5 = ?
Vous pouvez vous aider de la calculatrice ci-contre.

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